Si su proveedor de cuidado primario piensa que usted tiene que ver a un doctor especial, lo enviará a un especialista. Su doctor se encargará del papeleo y puede ayudarle a hacer la cita. Algunos servicios requieren la autorización de Community First antes de que usted los pueda recibir. Su doctor se encargará de pedirlos para usted. Llame a Servicios para Miembros para saber si cierto servicio requiere autorización.
Algunos servicios no necesitan un envío:
Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Servicios de un ginecoobstetra
Exámenes de la vista de un optómetra
Exámenes de Pasos Sanos de Texas
Servicios de planificación familiar
Llame a Community First si necesita ayuda para encontrar a un proveedor o para programar una cita.
Atención de emergencia: En una emergencia médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Llame a su proveedor de cuidado primario lo antes posible después de recibir atención. El doctor le puede ayudar a programar la atención de seguimiento.
Padecimiento médico de emergencia significa: un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos recientes de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
Poner en grave peligro la salud del paciente
Ocasionar problemas graves en las funciones corporales
Ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo
Causar desfiguración grave
En el caso de una mujer embarazada, causar un peligro grave a la salud de la mujer o del niño que está por nacer.
Atención urgente: Tiene un problema urgente cuando usted está enfermo o lesionado y necesita recibir ayuda dentro de las próximas 24 horas para evitar que empeore. Debe llamar a su proveedor de cuidado primario, quien, basándose en sus síntomas, le dirá adónde ir. También puede llamar a Community First. Tenemos una línea de consejos de enfermeras disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ahí le pueden dar orientación de acuerdo a su situación.
Atención después de las horas normales de consulta: A veces las enfermedades y lesiones ocurren después de las horas normales de consulta. Si se enferma o lesiona después de las horas de consulta, debe llamar a su proveedor de cuidado primario, quien ha hecho arreglos para que las llamadas a su consultorio se contesten las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a Servicios para Miembros de Community First. Tenemos enfermeras que le pueden ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La enfermera le puede dar un envío a servicios a un centro de atención urgente, sala de emergencias del hospital o a un doctor que atiende después de las horas normales de consulta. La enfermera quizás le dé un remedio casero.
Llame a Servicios para Miembros y le explicaremos los beneficios. Le podemos decir qué servicios están cubiertos si usted está fuera del área de servicio de Community First.
Si usted tiene una queja, por favor, llame gratis al 1-800-434-2347 o envíenos una solicitud confidencial a para contarnos su problema. Un representante de Servicios para Miembros de Community First puede ayudarle a presentar una queja. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Miembros de STAR/Medicaid: Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Community First Health Plans, puede quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations – H-320 P.O. Box 85200 Austin, TX 78708-5200 ATTN: Resolution Services Correo electrónico: HPM_Complaints@hhsc.state.tx.us
Miembros de CHIP/CHIP Perinatal/la HMO comercial: Puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas (TDI) en cualquier momento. Comuníquese con el TDI en:
Texas Department of Insurance P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104 1-800-252-3439 Fax: (512) 475-1771 Sitio web: http://www.tdi.state.tx.us Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.state.tx.us
Llame a Servicios para Miembros. Un representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a escoger a un nuevo proveedor de cuidado primario. Además, usted puede pedir un cambio de proveedor de cuidado primario por medio de una solicitud confidencial en nuestro sitio web.
